铅山创新设立城乡流动人口家庭医生工作站流动人口健康服务"近在身边"

随着城镇化持续推进，随迁养老、进城陪读、务工经商的流动人口逐年增多。他们长期居住在城区、户籍在乡镇，往返乡镇体检随访成本高、参与积极性低，档案更新不及时、慢病随访断档、签约履约流于形式等问题突出，成为基层公共卫生服务的薄弱环节和管理短板。

为破解进城常住居民、流动人口户籍地与居住地分离、基本公共卫生服务往返不便等难题，江西省上饶市铅山县依托县域紧密型医共体(县总医院)体系优势，创新建立城乡流动人口家庭医生工作站，构建"县级平台+城区站点+乡镇团队"全新服务模式，推动流动人口健康管理从"被动等待"向"主动服务"、从"分散管理"向"集约管理"转变，切实筑牢城乡居民健康保障网。

创新站点布局，构建县乡村联动服务体系。铅山县在县中医院院区设立标准化城乡流动人口家庭医生工作站，作为全县流动人口集中服务枢纽，推行20个基层分院团队轮驻服务机制，实行分批次、分时段集约化服务。各乡镇村提前摸排辖区进城居住重点人群，建立流动人口服务清单，通过村社网格、重点人群微信服务群、电话等方式提前精准动员，引导群众错峰到站，实现群众就近随访、医生集中服务、资源高效利用。

规范服务流程，做实签约建档，推进提质增效。各基层分院固定组建由“全科医师+公卫人员+护士”构成的标准化家庭医生团队，驻站团队提前比对居民历史健康档案，待居民到站后同步完成身份核实、档案更新、家庭医生签约、健康体检、慢病随访、用药指导、健康宣教等全链条服务，严格把控服务数据真实性。自2026年9月以来，已有6家基层分院派出家庭医生团队到站服务，累计服务300余名老年人，以及高血压、糖尿病等慢性病重点人群。服务过程中分工清晰明确：基层分院团队医生负责建立健康档案、核查信息、完成签约服务和常规体格检查，中医院院区派驻检验科、B超、心电图、DR室的专业人员提供检查支撑，同时为方便居民安心体检，院区还免费提供早餐;下午由驻站团队汇总居民体检报告、开展健康评估和个性化健康指导，遇到复杂情况则转至中医院院区慢病管理中心交由专家处理，各岗位人员密切配合，保障服务顺畅开展。

健全闭环机制，实现风险早筛早治。为参检居民现场解读体检报告、开展个性化健康干预，针对高血压、糖尿病等慢病人群细化管理措施;对体检指标异常、存在健康风险的人员建立异常指标专项台账，发现危急值第一时间通知本人及家属督促就医，由基层分院后续跟进随访。9月11日，检验科就曾在参检老人中发现一例血小板数值极低的情况，检测结果出具后立即按流程完成危急值上报，对应分院的团队医生也第一时间为该村民提供转诊服务并开展后续追踪管理。通过“站点筛查发现、属地乡镇跟进、全程动态监管”的联动机制，对高危风险人员及时开展就医提醒、转诊指导和跟踪回访，真正做到早发现、早干预、早管控。系列举措成效逐步显现。流动人口不再为体检随访城乡往返跑腿，参与基本公卫服务的主动性和获得感明显增强，基本公卫服务实现城乡同质、就近可及;"签而不约"问题有效杜绝，家庭医生签约真实率、档案规范率和重点人群随访到位率显著提升;进城流动重点人群底数清、信息准、管得实、跟得紧，以往管理松散、数据滞后、随访缺位的短板得到有效补齐;县乡联动、集中服务、闭环管控的医防融合新模式，构建起覆盖城乡、动态高效的流动人口健康管理体系。设立城乡流动人口家庭医生工作站，是铅山县优化公共卫生资源配置、破解城乡服务不均、做实流动人口健康管理的创新举措，通过阵地建设、团队轮驻、流程再造、闭环管理，有效打通了基本公共卫生服务"最后一公里"。下一步，铅山县将持续优化轮驻服务机制，细化重点人群分类管理，强化数据动态更新，持续提升流动人口家庭医生签约履约精细化、规范化、便民化水平，全力推动全县基层卫生健康服务高质量发展。(杨丽英)

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